Angiografia cerebral

A angiografia digital cerebral é um método que permite estudar ao mesmo tempo os vasos extra e intracranianos, através de um cateterismo é possível avaliar de forma dinâmica e de forma específica diversas doenças vasculares. Por isso, apesar de ser invasiva e de existirem métodos não-invasivos de exploração da circulação encefálica, da cabeça/do pescoço e da medula, a angiografia mantém a sua utilidade imprescindível, para fecharmos o diagnóstico com exatidão e estabelecermos como será o tratamento da doença.

As indicações mais comuns de angiografia cerebral e dos troncos supra-aórticos são:

1- Investigação detalhada de lesões vasculares intracranianas.

2- Hemorragia cerebral (aneurismas, MAVs, FDs etc)

3- Isquemia cerebral sem causa cardíaca (valvopatia) ou hematológica (trombofilia).

4- Traumatismo crânio-cervical penetrante ou fechado.

5- Investigação de tumores hipervasculares ou tumores que invadam vasos.

6- Confirmação e quantificação acurada das estenoses dos troncos supra-aórticos.                 

Como será feito o exame de angiografia cerebral?

No dia do procedimento, você se apresentará ou será transportado para a área de neurointervenção na sala de hemodinâmica. Colocaremos um avental e te levaremos para a sala de angiografia, onde o colocaremos em uma mesa, será realizado a limpeza e antissepsia, além de ser depilada a região da virilha ou do punho. Durante o procedimento, você ficará deitado de costas neste local, com a cabeça imóvel. Você será coberto campos estéreis durante todo o procedimento, com apenas a cabeça para fora durante o procedimento.

Um de meus colegas ou eu e todo o restante da equipe iremos nos vestir com “roupas” de chumbo e aventais, máscara e luvas esterilizados e iniciaremos o procedimento. Primeiro vamos anestesiar a pele da sua virilha/punho, o mesmo tipo de medicamento que você recebe no consultório do dentista. Como você sabe, isso significará uma picada de alfinete e você sentirá uma queimação localizada na área que dura alguns segundos.

Assim que a área estiver dormente, colocaremos uma agulha no vaso sanguíneo da sua perna e trocaremos essa agulha por um cateter que é um tubo longo e fino. Durante esse período, você sentirá alguma pressão dos dedos na virilha, mas não deverá sentir nenhuma dor. Assim que colocarmos o cateter no lugar, avançaremos esse cateter em uma das artérias do seu pescoço. Você não sentirá nada até injetarmos algo no cateter. No início, você pode sentir uma sensação de frio em metade do rosto ou pode reconhecer um gosto salgado na boca. Então, você pode sentir uma leve sensação de calor na mesma área e/ou sentir um gosto metálico na boca que também dura apenas alguns segundos.

Em seguida, nos prepararemos para tirar nossas primeiras “fotos”. Durante os poucos segundos necessários para esta injeção de contraste, é importante permanecer perfeitamente imóvel. Você pode sentir um pouco de calor em metade do rosto, pode sentir uma leve pressão atrás dos olhos e pode até ver estrelas por alguns segundos. Isso desaparecerá rapidamente e tudo deverá voltar ao normal.

Após a conclusão do procedimento, retiraremos o cateter da virilha e aplicaremos alguma pressão na virilha para evitar sangramento. Na maioria dos casos, poderemos colocar um pequeno tampão no orifício da parede do seu vaso para evitar ainda mais qualquer sangramento e aplicaremos pressão na região da virilha por alguns minutos. Se colocarmos este tampão na parede do vaso, limitaremos o seu repouso na cama a seis a oito horas após o procedimento, sem que você mova a perna. Caso o estudo seja feito pelo punho esse tempo geralmente é menor. Este período de seis a oito horas nos dará tempo suficiente para ficar de olho em você e ter certeza de que tudo está bem antes da alta. Pedimos que um amigo ou familiar esteja disponível para levá-lo para casa. Também pediremos que você evite levantamento de peso ou exercícios extenuantes nas próximas 24 a 48 horas. Depois disso, você poderá retornar às atividades normais.

Angiografia medular

Exame de arteriografia medular com reconstrução na workstation e fusão óssea, melhor método de imagem para a avaliação e topografar as patologias vasculares na medula espinhal.

A angiografia medular exige o cateterismo de múltiplas artérias e está indicada em situações mais restritas:

• Hemorragias medulares.
• Mielopatia progressiva associada à presença de circulação venosa anômala (dilatações, tortuosidades) à ressonância magnética.
• Marcação específica da lesão para melhor orientar o tratamento cirúrgico de doenças medulares e aórticas.
• Investigação de tumores hipervascularizados e malformações vasculares dos corpos vertebrais e paraespinais.
• Hemorragias meníngeas não explicadas da fossa posterior.

Não existem contra-indicações absolutas para angiografia, mas nos pacientes com alto risco, como os ateroscleróticos graves e os alérgicos ao meio de contraste iodado, ou com baixa probabilidade de portar doenças graves, é recomendável considerar uma exploração não-invasiva, ao menos para avaliação inicial.

Como será feito o exame de angiografia medular?

Da mesma forma que a angiografia cerebral, porém será realizado com anestesia geral, pois algumas imagens deverão ser realizadas sob apneia, para que identifiquemos com precisão diversas artérias que nutrem a medula e seus territórios adjacentes.

Cateterismo de seio petroso inferior com coleta de amostras hormonais (CSPI) é um procedimento invasivo no qual os níveis do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) são coletados nas veias que drenam a glândula pituitária; esses níveis são então comparados com os níveis de ACTH no sangue periférico para determinar se um tumor hipofisário (em oposição a um ectópico) existe ou não. Ou seja, determina a origem do hipercortisolismo dependente de ACTH em pacientes com exames bioquímicos e exames de imagem inconclusivos e é considerada o padrão ouro para distinguir a doença de Cushing (DC) da síndrome do ACTH ectópica.

A amostragem do seio petroso inferior é mais frequentemente realizada sob anestesia local. As veias femorais são cateterizadas e são “colocados” nos seios petrosos inferiores dos dois lados sob orientação fluoroscópica na máquina de hemodinâmica. A angiografia digital venosa é utilizada para confirmar a colocação correta do cateter, conforme o fluxo retrógrado de contraste no seio cavernoso contralateral. Amostras simultâneas de sangue venoso são obtidas dos seios petrosos e de uma veia periférica. As amostras de sangue são coletadas no início do estudo e depois 2, 5, 10 e 15 minutos após a administração de HCR (1 μg/kg, máximo de 100 μg) ou vasopressina (10 μg). Algumas instituições podem usar momentos de coleta ligeiramente diferentes.

A colocação do cateter no seio petroso inferior é reavaliada em vários intervalos durante o procedimento para garantir a cateterização correta. O neurorradiologista verifica a posição dos cateteres IPS aos 5 minutos e após a conclusão da coleta da amostra. Se a localização do cateter parecer instável, a imagem será obtida antes de cada coleta de sangue. O paciente é observado por várias horas após o procedimento, com objetivo de descartar qualquer complicação após o procedimento. O (CSPI) deve ser abortado em caso de qualquer hipotensão intraoperatória significativa, hipertensão ou alteração no estado neurológico. Os eventos adversos mais comuns são hematoma na virilha (4%) e dor de cabeça transitória (ocorre mais frequentemente se o seio for pequeno).

O (CSPI) é um procedimento tecnicamente desafiador e deve ser realizado por um neurointervencionista experiente.

Alguns centros usam DDAVP (desmopressina) para (CSPI) devido ao custo mais baixo e à indisponibilidade anterior de CRH.

Realizar o (CSPI) antes de iniciar qualquer terapêutica anti-hipercortisolémica, mas os doentes podem ser referenciados para o nosso centro depois de já terem sido prescritos estes medicamentos. Se determinarmos que um paciente em terapia anti-hipercortisolêmica necessita de (CSPI), nossa prática é interromper a medicação e agendar o procedimento assim que confirmarmos a hipercortisolemia nos testes bioquímicos. A chances de variações anatômicas venosas e gerarem alterações no teste, tendo algumas alternativas de locais venosas para a coleta das amostras, porém a chance de alterações na amostra aumenta, caso não seja feito nos seios petrosos inferiores.

O teste de oclusão com balão (BTO) é amplamente realizado para avaliar a tolerância isquêmica em pacientes pré-operatórios. É seguro e útil, porém às vezes apresenta risco de trombose, dissecção e infarto. Logo dever ser realizado por um profissional com treinamento em neurorradiologia intervencionista, pois exige experiência e preparo na realização correta do teste.

Neste estudo é feito a confirmação ou não, se o fluxo arterial do hemisfério cerebral a ser abordado, teria capacidade vascular para tolerar uma possível obstrução vascular, caso esta venha ser uma opção terapêutica, ou uma complicação que possa vir a ocorrer.  Esse teste é realizado através de um cateter o qual “leva” um balão milimétrico complacente, que é insuflado geralmente num trajeto específico da artéria carótida interna, mas também pode ser realizado em outros locais do território vascular arterial cerebral, onde necessita-se testar a patência vascular em caso de uma possível oclusão nos casos de complicações, ou mesmo de conduta terapêutica.

Em suma, o teste é realizado para garantir efetividade num possível tratamento endovascular ou ter a opção de ocluir o vaso, sem que haja complicações no fluxo num determinado território vascular cerebral.

Como será realizado esse estudo?

Da mesma forma que a angiografia cerebral, porém será realizado com anestesia geral, e iremos utilizar outros materiais endovasculares, assim como anti coagulantes como a heparina.

Teste de Wada

O teste Wada é um procedimento que seu médico neurocirurgião, pode solicitar ao médico neurorradiologista realizar, antes de uma cirurgia de epilepsia ou tumor cerebral. O procedimento responde a duas perguntas sobre o seu cérebro: Qual lado do seu cérebro (esquerdo ou direito) controla as funções da linguagem? Quão importante é cada lado do seu cérebro em relação às funções da memória? Assim como outras funções essenciais a e primordiais, que o individuo pode ter a chance de perder após a cirurgia.

Durante o procedimento, você ficará deitado de costas em uma máquina como de hemodinâmica, bem similar a uma angiografia cerebral, a diferença será que iremos injetar um medicamento específico, além do contraste iodado.

O segundo medicamento injetado será realizado, para observar os vasos sanguíneos que fornecem sangue a metade do seu cérebro. Durante os poucos segundos necessários para esta injeção de contraste, é importante permanecer perfeitamente imóvel. Você pode sentir um pouco de calor em metade do rosto, pode sentir uma leve pressão atrás dos olhos e pode até ver estrelas por alguns segundos. Isso desaparecerá rapidamente e tudo deverá voltar ao normal.

Em seguida, afastaremos a parta da máquina hemodinâmica de você e convidaremos nossos colegas de epilepsia para a sala de angiografia. Injetaremos algum medicamento no mesmo vaso sanguíneo em que injetamos o contraste. Este medicamento colocará brevemente metade do seu cérebro para dormir. Você ficará subitamente fraco em um lado do corpo e poderá ter dificuldade em falar ou nos compreender. Os médicos de epilepsia realizarão testes neurológicos para verificar quais partes da fala e da memória estão temporariamente perdidas. Você recuperará rapidamente a função normal, mas deixaremos você descansar alguns minutos para ter certeza de que os efeitos do medicamento desapareceram completamente. Dependendo desses resultados, poderemos então repetir a mesma coisa do outro lado do seu cérebro.

Quando nos aproximarmos do procedimento, alguém do nosso serviço irá novamente repassar os detalhes deste teste com você e sua família, explicar os riscos, benefícios, alternativas e pessoal envolvido no procedimento, e dar-lhe a oportunidade de nos perguntar perguntas antes de prosseguir. Antes do teste, os médicos neurologistas especialistas em Epilepsia, também irão familiarizá-lo com o tipo de teste neurológico realizado durante o teste da WADA, fornecendo-lhe testes neurológicos semelhantes com antecedência.